Incisiones de Pared Abdominal en Cirugía Ginecológica
Dra Martha Patricia Torres P Dr Ricardo Borda MD
Una de las marcas duraderas de todas las cirugías abdominales y la que màs nota la paciente es la cicatriz de la incisión. Al elegir una incisión el ginecólogo debe considerar el trastorno subyacente por el cual se realiza la cirugía. La sospecha de una neoplasia, la ausencia o presencia de enfermedad abdominal alta y cualquier enfermedad asociada que presente la paciente. Aunque existen muchos tipos de incisiones, para las cirugías ginecológicas y obstétricas, la selección de una incisión depende de cada paciente en particular. Sin embargo la elección de la incisión, no debe realizarla la paciente según sus criterios estéticos si esto puede comprometer el abordaje quirúrgico.
Por otra parte las incisiones demasiado grandes o mal ubicadas pueden aumentar la probabilidad de infección, hernia o dehiscencia, además de ser estéticamente inadecuadas. Durante el proceso de consentimiento quirúrgico, se debe aconsejar a la paciente sobre la mejor ubicación de la incisión, la razón de efectuar esa en particular y cualquier complicación posible que pueda surgir de la incisión elegida.
La cesárea es la cirugía mayor más frecuente realizada en las mujeres en todo el mundo. Las técnicas operatorias utilizadas para la cesárea varían y algunas de ellas se han evaluado mediante ensayos aleatorios. Se han utilizado diversas incisiones abdominales para el parto por cesárea. Éstas incluyen incisiones verticales (línea mediay paramediana) e incisiones transversas (Pfannenstiel, Maylard, Cherney, Joel-Cohen). El tipo de incisión utilizada puede depender de muchos factores, incluida la situación clínica y las preferencias del cirujano. HISTORIA
Hermann Johannes Pfannenstiel nació en Berlín en 1862. Terminó sus estudios de medicina y recibió su título de médico en la Clínica Ginecológica de la Caridad en 1885. Varios años más tarde se trasladó a Breslau, donde comenzó a trabajar en el hospital universitario de departamento de ginecología. En 1896, se convirtió en profesor asistente. A la edad de 40, Pfannenstiel fue nombrado jefe de la ginecología y Obstetricia en la Universidad
de Giessen (1902-1907). En 1907, fue nombrado una cátedra en la Universidad de Kiel, donde dirigió la clínica ginecológica. En el mismo año, fue invitado a los Estados Unidos por la sociedad Americana de ginecológia y se hizo un miembro honorario. En 1909, a la edad de 47 años, murió de una infección que contrajo durante una operación en Kiel. Una de sus publicaciones más famosa, fue el descripción de una nueva técnica de incisión en 1900. Había realizado 51 laparotomías entre 1898 y 1900. Su descripción detallada de lo que se llamó más tarde incisión en bikini se ilustra con dibujos didácticos de sus propias manos. Pfannenstiel inventó su técnica para mejorar el acceso en ginecológica y obstétrica y los procedimientos para crear una alternativa a la colpotomía, que incluía el riesgo de formación de la cicatriz de tejido dentro de la vagina con complicaciones durante un parto más tarde. Su intención era también mejorar el resultado estético, así como para evitar las desventajas convencionales de las incisiones verticales. incluyendo la formación de cicatriz extensa y el riesgo de desarrollo de hernias incisionales. The Pfannenstiel or so called ‘‘bikini cut’’ Still effective more than 100 years after first description.pdf ANATOMIA
Piel y Linfáticos
La piel contiene pequeños vasos linfáticos y nervios. Todas las incisiones abdominales pueden provocar una minima perdida de la sensibilidad de la piel. Con frecuencia una incisión transversal puede presentar entumecimiento por debajo de ella.
El drenaje linfático de la pared abdominal superior se dirige directamente hacia los ganglios linfáticos axilares. Mientras el drenaje linfático de la parte inferior del abdomen se dirige hacia los ganglios linfáticos inguinales y luego hacia la cadena iliaca. Algunos linfáticos ubicados alrededor de la pared del ombligo drenan hacia el hígado a traves del ligamento falciforme.
Cuando se efectúa una incisión transversal en la parte inferior del abdomen, se interrumpe el drenaje linfático de la pared por encima de la incisión. Puede aparecer edema hasta el establecimiento de un drenaje linfático colateral.
En 1861, Langer, trabajando con cadáveres, describió las líneas de división de la piel que separaban los bordes cutáneos cuando se seccionaban. Se conocen como líneas de langer y suelen transcurrir en sentido horizontal a tranes del abdomen. Una incisión vertical a través del abdomen corta las líneas de langer en forma perpendicular, en consecuencia las incisiones transversales prodecen cicatrices relativamente mas delgadas y las verticales pueden producir cicatrices anchas, en particular en la parte inferior del abdomen.
Músculos y Aponeurosis
Los músculos abdominales ayudan en la respiración, la defecación, la micción, la tos y el parto a través del incremento de la presión intraabdiominal. Hay dos grupos de músculos que forman la musculatura de la pared abdominal anterior. Los músculos planos, incluyen el oblicuo externo, el oblicuo interno, y el transverso, básicamente, sus fibras transcurren en sentido diagonal o transversal. El segundo grupo compuesto por los músculos rectos y los dos músculos piramidales simétricos tienen fibras que transcurren en sentido vertical. Los rectos junto con la delgada aponeurosis que los cubre, son músculos que actúan en la locomoción y la postura. Los dos músculos piramidales se insertan en la cresta de la sínfisis pubiana y en la parte inferior de la línea alba. La preservación de los músculos piramidales no es esencial cuando se efectúan incisiones. En realidad la integridad de la pared abdominal anterior no se asocia con este grupo de músculos.
Un corte transversal de la pared abdominal inferior demuestra que la aponeurosis de los músculos abdominales envuelve las superficies anterior y posterior de los músculos rectos y ancla los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso a los rectos abdominales.
Existe un excelente soporte aponeurótico por delante y por detrás de los músculos rectos por encima de la línea arqueada. En este sitio, la aponeurosis del oblicuo externo se fusiona con la aponeurosis dividida del oblicuo interno por delante del musculo recto y se inserta en la línea medio (línea alba). Por encima de la línea arqueada la lamina posterior de la aponeurosis del oblicuo interno se fusiona con la aponeurosis del musculo transverso, pasa por detrás del musculo recto y se inserta en la línea media. La mitad inferior de la pared abdominal es más débil debajo de la línea arqueada, ubicada por una línea horizontal que pasa por las espinas iliacas antero superiores, donde desaparece la hoja posterior de la vaina de los rectos. En esta sección más débil de la parte inferior del abdomen se produce la mayoría de las eventraciones posoperatorias de cirugías pelvianas efectuadas a través de incisiones medianas infraumbilicales.
En la parete inferior del abdomen, la fuerza necesaria para aproximar los bordes de una incisión vertical es 30 veces mayor que la necesaria para aproximar los bordes de una incisión transversal. El músculo oblicuo interno y su aponeurosis forman el plano más anterior de los músculos planos. El músculo oblicuo externo se inserta en las 8 costillas inferiores. En la parte inferior las fibras de este músculo transcurren en sentido transversal; en la parte inferior éste adquiere una trayectoria oblicua hacia abajo. Parte del músculo origina una aponeurosis fibrosa ancha que transcurre hacia el sector interno. por delante del músculo recto. El siguiente músculo en profundidad se abre en forma de abanico y es el oblicuo interno, que nace principalmente de la cresta iliaca, la fascia toracolumbar y el ligamento inguinal. La porción media del músculo, transcurre en sentido oblicuo hacia arriba y origina la aponeurosis del oblicuo interno.
Como la línea alba representa la inserción de seis músculos abdominales mayores, su sección como ocurre en las incisiones medianas infraumbilicales, en realidad interrumpe la inserción principal de estos seis músculos. En consecuencia, las contracciones de estos músculos durante el posoperatorio puede producir una tensión considerable sobre una sutura en la línea alba causando molestias importantes.
Irrigación Sanguínea
La abundante irrigación sanguínea de la pared abdominal anterior proviene de distintas fuentes. La irrigación arterial principal proviene de las arterias epigástricas superior, musculofrènica, circunfleja iliaca profunda y epigástrica inferior. La parte interna de la pared abdominal recibe sangre de las arterias epigástricas, mientras que su parte externa es irrigada por las arterias musculo frénica y circunfleja iliaca profunda. La pared lateral es irrigada por las arterias intercostales inferiores y lumbares. Este sistema vascular que se anastomosa en forma libre ofrece un canal arterial y venoso continuo a ambos lados de la pared abdominal anterior.
En general, las incisiones abdominales empleadas por la mayoría de ginecólogos pueden dividirse en incisiones transversales o verticales. debido a la rapidéz y a la facildad del abordaje, en un principio el abdomen se abordaba en forma sistemáticaa traves de una incisión longitudinal en la línea Alba. McDowell una de las primeras operaciones abdominales exitosas en 1809. Durante los comienzos de la cirugía abdominal se solían evitar las incisiones transversales debido a que necesitaba más tiempo para realizarlas. Además, existía un miedo infundado de que la sección del músculo recto dejaría una solución de continuidad debido a su retracción.
INCISIONES TRANSVERSALES
las incisiones abdominales transversales usadas en cirugía pelviana son atractivas porque producen mejores resultados estéticos. asimismo las incisiones transversales bajas son hasta 30 veces más fuertes que las incisiones medianas, son menos dolorosas y generan menos interferencia con la respiración postoperatoria. En cuanto a la dehiscencia estudios recientes, no han demostrado diferencias. Un estudio grande realizado en Hutzel Hospital en Detroit por Hendrix y Col. observó que no exisitian diferencias en la incidencia de dehiscencias aponeuróticas entre las incisiones transversales y verticales.
Las incisiones transversales tienen cierta desventajas asociadas. Requieren algo más de tiempo y son relativamente más hemorragicas. En ocasiones, se seccionan los nervios y la sección de múltiples planos de aponeurosis y de músculo pueden desencadenar la formación de espacios potenciales, con generación posterior de hematomas. La mayoría de las incisiones transversales bajas impiden explorar la parte superior de la cavidad abdominal en forma adecuada. (1,4,7)
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Resultados estéticos30 veces más fuertesMenos dolorosasMenos interferencia conrespiración posoperatoriaMenos riesgo de dehiscencia ode herniación
Mayor pérdida sanguíneaMayor tiempo quirúrgicoMayor ara extensiónMayor entrenamiento
INCISION PFANNENSTIEL
La mayoría de los cirujanos está de acuerdo en que la incisión de Pfannenstiel es la herida más segura de todas las incisiones ginecológicas. Los resultados estéticos son excelentes pero la exploración es limitada. En consecuencia no debe emplearse en pacientes con neoplasias ginecológicas comprobadas y tampoco cuando es necesario exponer la pelvis debido a trastornos no malignos, como endometriosis grave o leiomiomas grandes que distorsionan el segmento uterino inferior o cuando se reopera a una paciente a causa de una hemorragia. La incisión de Pfannenstiel verdadera original se describe como una incisión transversal algo curva (con la concavidad hacia arriba) y puede emplearse a cualquier altura que resulta adecuada para el cirujano.
A. Incisión elíptica y se ubica justo por encima de la sinfisis púbica. B. La piel, el tejido celular subcutáneo y la aponeurosis son incididos en sentido transversal. C. se separa la aponeurosis del musculo recto hacia arriba, abajo y afuera. D. se seccionan los músculos rectos y se incide el peritoneo en la línea media.
Suele medir entre 10 y 15 cm de longitud y se extiende a través de la piel y el tejido adiposo subcutáneo hasta la altura de la aponeurosis del recto. Esta última se incide en sentido transversal a cada lado de la línea alba, que se corta por separado, uniendo las dos incisiones laterales pero dejando la aponeurosis del recto indemne en la línea media. Para separar la vaina de los rectos de los músculos subyacentes, se introducen los dedos a cada lado del borde seccionado de la vaina y se tira de la aponeurosis en direcciones opuestas con una mano hacia la cabeza y la otra hacia los pies. Esta maniobra libera la aponeurois de la superficie anterior del músculo recto tanto como se desee entre la sínfisis y el ombligo. Luego se separan los músculos rectos en la línea media y se abre el peritoneo en sentido vertical.
Con esta maniobra se seccionan los nervios perforantes y los pequenos vasos sanguíneos que ingresan en la aponeurosis desde los músculos subyacentes y nutren la aponeurosis, aunque tal vez esto provoque el debilitamiento de la incisión.
Si la incisión de Pfannenstiel se extiende hacia afuera más allá del borde de los m;usculos rectos y dentro de la masa muscular de los oblicuos externo e interno, piede ocurrir la lesión de los nervios iliohipogástrico o ilioinguinal, con la consecuente formacón de un neuroma. Asimismo, el cierre de esta incisión aponeurótica amplia puede atrapar estos nervios en la sutura del cierre o en el tejido cictrizal periférico. La aponeurosis puede cerrarse con una técnica continua en las pacientes con heridas limpias o limpias contaminadas. Se puede emplear ácido poliglicólico, Poliglactina 910 o uno de los materiales de sutura de reabsorción tardía. Fagniez y col. evaluaron el empleo de ácido poliglicólico en suturas continuas o en puntos separados para las incisiones medianas y no hallaron diferencia en dehiscencias aponeuróticas en un ensayo prospectivo aleatorizado en 3.135 pacientes. The Pfannenstiel incision as a source of chronic pain.pdf
INCISION KUSTNER
Se conoce en forma incorrecta como Pfannenstiel modificada. Consiste en una incisión cutánea transversal ligeramente curvada comienza debajo del nivel de la espina iliaca anterosuperior y se extiende justo debajo de la línea del vello pubiano, atravesando la grasa subcutánea, hasta la aponeurosis del músculo oblicuo externo y la hoja anterior de la vaina del recto, de la misma manera que en todas las demás incisiones transversales. Las ramas superficiales de la arteria y la vena epigástricas inferiores pueden aparecer en la grasa subcutánea en el borde externo de la incisión. Cuando aparecen, pueden ligarse o cuagularse con Electrobisturí_Bovie.jpg
Se diseca la aponeurosis hacia arriba y hacia abajo hasta exponer un áreasuficiente de la región umbilical hasta la sínfisis que permita efectuar una incisión vertical adecuada en la línea alba. No es necesaria una separación excesiva entre la grasa y la aponeurosis en los bordes laterales de la incisión y esto puede crear sitios que alberguen hematomas pequenos. La separación de los músculos rectos y el abordaje del peritoneo se lleva a cabo de la misma manera que en la incisión mediana común.
Debido a la importancia de llevar a cabo una hemostasia adecuada en la grasa subcutánea de los colgajos cutáneos, ésta incisión tarda más tiempo que la incisión mediana infraumbilical o que Pfannenstiel, ofrece escasa o nula ventaja y su capacidad de ampliación es muy limitada.
INCISION MAYLARD
Es una verdadera incisión transversal con sección de los músculos, en la cual se inciden todos los planos de la pared abdominal inferior en sentido transversal. Ernest Maylard describió esta incisión por primera vez en 1907. Ofrece una excelente exposición de la pelvis y la emplean muchos cirujanos para la cirugía pélvica radical, como la histerectomia radical con linfadenectomía y exenteración pelviana. Aunque las pacientes jovenes con masas anexiales sospechosas de malignidad pueden ser candidatas a ésta incisión estética.
La incisión de Maylard-Bardenheuer ha sido modificada en varios aspectos desde su descripción original. Antes de efectuar la incisión cutánea se deben trazar treo a cuatro marcas perpendiculares con un marcador esteril sobre la línea donde se va a incidir. Se efectúa a una distacia de entre 3 y 8 cm por encima de la sínfisis. La aponeurosis en incidida en sentido transversal y no es desiensertada del músculo subyacente.
Después de la incisión aponeurótica transversal, se identifican los vasos epigástricos inferiores por fuera de los bordes de los músculos rectos y sobre la cara posteroexterna de cada músculo.
Los vasos se separan de sus inserciones mediante disección digital delicada y se ligan antes de incidir los músculos rectos, para evitar el desgarro de los vasos, su retracción y la formación de hematomas. Los dedos del cirujano separan el músculo recto del peritonéo que está por detrás y los músculos son seccionados entre los dedos con electrobisturí. Para lograr una mayor aproximación de los músculos durante el cierre, preferimos suturar el músculo subyacente a la aponeurosis que lo cubre de abordar el peritoneo y para esto se emplea un punto en "U" con material de reabsorción tardía 2 0, con los nudos en la cara anterior de la aponeurosis. El cierre de la aponeurosis en similar a la técnica continua de las otras incisiones transversales. Los músculos no necesitan se reaproximados con puntos separados, aunque algunos cirujanos prefieren cerrar el peritoneo parietal con una sutura continua de ácido poliglicólico. Se indica la colocación de un dranaje subaponeurótico si no se confirma hemostasia.
Se debe tener cuidado cuando se efectúa una incisión de Maylard en pacientes con alteraciones de la circulación en la pierna debido a la obstrucción de las arterias iliacas comunes o de la aorta terminal. En ésta situación el flujo sanguíneo proveniente de la arteria epigástrica inferior puede aportar la circulación colateral para la extremidad inferior. La ligadura de ésta arteria podría desencadenar una isquemia de la extremidad inferior y una verdadera emergencia quirúrgica vascular.
INCISION CHERNEY
Difiere de la incisión de Maylard, que también secciona los músculos. Se secciona la piel y la aponeurosis en forma transversal igual que en la incisión de Pfannenstiel, pero Cherney propuso liberar los músculos rectos de su inserción tendinosa en la sínfisis púbica. Luego se rebaten los rectos hacia arriba para mejorar la exposición. La incisión transversal de Cherney es alrededor de 25% más larga que la incisión en la linea media, desde el ombligo hasta la sínfisis. Permite un excelente abordaje del espacio de Retzius en procedimientos para la incontinencia urinaria y permite una excelente exposición de la pared pelviana lateral cuando es necesaria, es decir, en las pacientes que requieren una ligadura de la arteria hipogástrica. A veces el cirujano que usa la incisión de Pfannenstiel encuentra que esta incisión es inadecuada para la hemostasia o que no es lo suficientemente grande para exponer las áreas con sociados. En estas circunstancias, un abordaje seguro no es seccionar los músculos rectos sino realizar una incisión de Cherney. Incluso aunque se abra el peritoneo se puede disecar el espacio de Retzius con maniobras romas. Se identifican los vasos epigástricos inferiores, que transcurren por un sector más externo en la porción caudal de la pared abdominal. Se disecan los músculos piramidales con tijera o bisturí. Luego se disecan las secciones fibrosas o tendinosas de los músculos rectos con tijeras para separarlas de su inserción en la sínfisis púbica. En esta área el sangrado es ínfimo y los vasos epigástricos inferiores no necesitan ligarse.
Cuando se cierra un incisión de Cherney, es preferible cerrar el peritoneo por separado con una sutura continua de ácido poliglicólico. Se unen los extremos de los tendones del recto con la porción inferior del colgajo inferior de la vaina del recto por medio de cinco o seis puntos totales horizontales de material de sutura de reabsorción tardía o permanente. Para evitar la osteomielitis, no se deben suturar los músculos rectos al periostio de la sínfisi pubiana. Luego se efectúa el cierre de la aponeurosis con una sutura continua de material de reabsorción tardía.
INCISION JOEL-COHEN
• Descrita en 1977por Joel-Cohen
• Se realiza 3 cm por encima de la sínfisis del pubis y se realiza disección roma de la pared
• Incisión Recta
• El tejido subcutáneo y la vaina de los rectos anteriores se abren unos pocos centímetros solamente en la línea media
• Los músculos rectos se separan mediante tracción con el dedo
• Stark utilizó esta incisión para el parto por cesárea, junto con un cierre en un solo plano del útero exteriorizado y sin cerrar el peritoneo.
• Stark y Col en1995, en el Hospital de Misgav-Ladach, Jerusalén descibieron esta técnica de cesarea: incisión de Joel-cohen y no cierre de peritoneo.
VENTAJAS
• Menos tiempo quirúrgico (Darj 1999;Franchi 1998; Mathai 2002; Wallin 1999),
• Menos uso de material de sutura (Bjorklund 2000)
• Menos pérdida de sangre intraoperatoria (Bjorklund 2000; Darj 1999; Wallin 1999)
• Menos dolor posoperatorio (Darj 1999; Mathai 2002)
• Menos infección de la herida (Franchi 1998)
La incisión de Joel-Cohen se asoció con algunos beneficios inmediatos para la mujer a la que se le realizó cesárea, en comparación con la incisión de Pfannenstiel. La morbilidad posoperatoria fue menor después de esta incisión, como indican la fiebre, el dolor posoperatorio y la necesidad de analgésicos.
Aunque las mediciones fueron subjetivas, se informó que la estimación de la pérdida de sangre intraoperatoria fue menor con la incisión de Joel-Cohen, en comparación con la incisión de Pfannenstiel y las incisiones verticales. Es probable que la significación clínica de la diferencia informada (menos de 100
ml) en la estimación de la pérdida de sangre sea menos importante en las mujeres sin anemia, pero pudiera tener mayor importancia en las mujeres con anemia.
El parto por cesárea mediante la incisión de Joel-Cohen tomó menos tiempo que el parto por cesárea mediante la incisión de Pfannenstiel. El tiempo desde la incisión en la piel hasta el nacimiento del recién nacido y la duración de la cirugía fueron más cortos. Sin embargo, no está claro si la diferencia en el
tiempo hasta el nacimiento es de importancia clínica. No obstante, el menor tiempo quirúrgico puede ser significativo en situaciones donde escaseen los servicios quirúrgicos y la disponibilidad de personal. Finalmente, las mujeres a las que se les realiza la incisión de Joel-Cohen tuvieron períodos más cortos de hospitalización, en comparación con la incisión de Pfannenstiel.
Ningún estudio ha informado resultados a largo plazo significativos, como los problemas a largo plazo asociados con la cirugía y los resultados en el embarazo posterior.
INCISIONES VERTICALES
Por lo general permiten una excelente exposición. Ellas pueden ser ampliadas con facilidad y permiten un abordaje rápido de la cavidad abdominal. La cicatríz resultante suele ser ancha. Por lo tanto no son incisiones estéticas y dejan la parte cutánea de la incisión visible.
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Menos hemorrágicaExposición ExcelenteAmpliadas con facilidadTécnica sencillaLesión nerviosa mínimaAbordaje rápidoMenor tiempo quirúrgico
No son estéticasMayor riesgo de dehiscencia oeventracionesMayor riesgo de infección herida
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2
INCISION MEDIANA
Es la menos hemorrágica, además de permitir un abordaje rápido de la cavidad abdominopelvica, la exposición es excelente y se produce una lesión nerviosa minima. Sin embargo se considera que son màs frecuentes las dehiscencias y eventraciones, en particular en el area por debajo de la línea arqueada. La dehiscencia de la herida abdominal es uno de los problemas posoperatorios màs graves asociados con la cirugía ginecológica. La evisceración ocurre con una frecuencia de 0.3 a 0.7% en las pacientes ginecológicas y se asocia con una mortalidad de entre el 10 y 35%.
La incisión mediana es la incisión ginecológica màs sencilla porque el area aponeurótica es relativamente avascular y los músculos rectos suelen estar separados entre sì en mujeres multíparas.Si la paciente ha sido sometida a una incisión mediana anterior, el cirujano debe incidir el peritoneo más arribacon respecto a la primera incisión para evitar la lesión de un intestino que podría estar adherido.
A. Corte de la línea alba en la línea media infraumbilical con bisturí. B. Corte transversal de la pared abdominal que muestra piel, tejido celular subcutáneo, hoja anterior y posterior del recto y peritoneo subyacente. C. Apertura del peritoneo con bisturí. D. agrandamiento de la abertura peritoneal hasta la región del ombligo con tijera Mayo.
Cuando se cierran las incisiones medianas, algunos cirujanos prefieren un cierre por planos. Sin embargo, dos metaanálisis (Weiland y col. y Hodgson y Col.) han demostrado que los cierres en masa son superiores a los cierres por planos para evitar eventraciones postoperatorias. dehiscencias de las heridas,fístulas, infección y dolor en la herida. Si se efectúa un cierre por planos, los puntos siempre deben anudarse en forma holgada porque la causa principal de la evisceración de la herida es la existencia de muchos puntos colocados demasiado juntos, muy cerca del borde de la aponeurosis y anudados con demasiada fuerza. ("aproximar, no estrangular"). Para evitar la dehiscencia de la herida en las pacientes de alto riesgo, algunos autores proponen una técnica de Smead-Jones.
INCISIONES EN PACIENTES OBESAS
La obesidad, en especial cuando es mórbida (> 130% del peso corporal ideal o índice de masa corporal mayor a 30 kg/metro cuadrado), genera problemas para la ubicación y el cierre de la incisión. La obesidad es un factor de riesgo altamente reconocido para la infección y las complicaciones de las heridas. Pitkin observó una tasa de complicaciones de la herida del 4% en mujeres no obesas sometidas a una histerectomía abdominal en comparación con una tasa del 29% en pacientes obesas. Krebs y Helmkamp informaron una tasa de infección de la herida del 24% en pacientes con obesidad masiva cuando se empleo una incisión transversal periumbilical. Como puede ser necesario seccionar el músculo en esta incisión transversal, el tiempo para el abordaje puede aumentar y la incisión resultante puede estar bastante vascularizada. Si se elije alguna incisión transversal para una paciente obesa. Ésta puede estar bastante lejos del ambiente húmedo con anaerobios del pliegue subpanicular.
En 1977, Monrrow y col. Sugirieron modificaciones en la atención preoperatoria, las técnicas intraoperatorias y la atención postoperatoria de pacientes ginecológicas obesas y observaron una tasa de infección de la herida de solo el 13%. Con posterioridad, Gallup y col. Modificaron las técnicas de Monrrow.
El protocolo de Gallup consiste en:
- Desinfección meticulosa del ombligo
- Se administran minidosis de heparina subcutánea, 5000 y 8000 U, 2 horas antes de la cirugía y cada 12 horas a partir de la cirugía
- Se utilizan dispositivos de compresión secuencia.
- Administración de antibiótico profiláctico de forma sistemática
- Recorte del vello abdominal (en lugar del rasurado)
- Para realizar la incisión mediana, primero se separa el panículo hacia abajo, por debajo del límite inferior de la sínfisis., para evitar la realización de una incisión en el pliegue subpanicular repleto de anaerobios.
- La aponeurosis debe cerrarse con una sutura continua en masa.
- No se emplean puntos subcutáneos
- Se coloca un drenaje por delante de la aponeurosis , tras irrigar los tejidos con solución salina y se retira a las 72 horas o cuando produce menos de 50 cc en 24 horas
BIBLIOGRAFÍA
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Incisiones de Pared Abdominal en Cirugía Ginecológica
Dra Martha Patricia Torres P
Dr Ricardo Borda MD
Una de las marcas duraderas de todas las cirugías abdominales y la que màs nota la paciente es la cicatriz de la incisión. Al elegir una incisión el ginecólogo debe considerar el trastorno subyacente por el cual se realiza la cirugía. La sospecha de una neoplasia, la ausencia o presencia de enfermedad abdominal alta y cualquier enfermedad asociada que presente la paciente. Aunque existen muchos tipos de incisiones, para las cirugías ginecológicas y obstétricas, la selección de una incisión depende de cada paciente en particular. Sin embargo la elección de la incisión, no debe realizarla la paciente según sus criterios estéticos si esto puede comprometer el abordaje quirúrgico.
Por otra parte las incisiones demasiado grandes o mal ubicadas pueden aumentar la probabilidad de infección, hernia o dehiscencia, además de ser estéticamente inadecuadas. Durante el proceso de consentimiento quirúrgico, se debe aconsejar a la paciente sobre la mejor ubicación de la incisión, la razón de efectuar esa en particular y cualquier complicación posible que pueda surgir de la incisión elegida.
La cesárea es la cirugía mayor más frecuente realizada en las mujeres en todo el mundo. Las técnicas operatorias utilizadas para la cesárea varían y algunas de ellas se han evaluado mediante ensayos aleatorios. Se han utilizado diversas incisiones abdominales para el parto por cesárea. Éstas incluyen incisiones verticales (línea mediay paramediana) e incisiones transversas (Pfannenstiel, Maylard, Cherney, Joel-Cohen). El tipo de incisión utilizada puede depender de muchos factores, incluida la situación clínica y las preferencias del cirujano.
HISTORIA
Hermann Johannes Pfannenstiel nació en Berlín en 1862. Terminó sus estudios de medicina y recibió su título de médico en la Clínica Ginecológica de la Caridad en 1885. Varios años más tarde se trasladó a Breslau, donde comenzó a trabajar en el hospital universitario de
de Giessen (1902-1907). En 1907, fue nombrado una cátedra en la Universidad de Kiel, donde dirigió la clínica ginecológica. En el mismo año, fue invitado a los Estados Unidos por la sociedad Americana de ginecológia y se hizo un miembro honorario. En 1909, a la edad de 47 años, murió de una infección que contrajo durante una operación en Kiel.
Una de sus publicaciones más famosa, fue el descripción de una nueva técnica de incisión en 1900. Había realizado 51 laparotomías entre 1898 y 1900. Su descripción detallada de lo que se llamó más tarde incisión en bikini se ilustra con dibujos didácticos de sus propias manos.
Pfannenstiel inventó su técnica para mejorar el acceso en ginecológica y obstétrica y los procedimientos para crear una alternativa a la colpotomía, que incluía el riesgo de formación de la cicatriz de tejido dentro de la vagina con complicaciones durante un parto más tarde. Su intención era también mejorar el resultado estético, así como para evitar las desventajas convencionales de las incisiones verticales. incluyendo la formación de cicatriz extensa y el riesgo de desarrollo de hernias incisionales.
The Pfannenstiel or so called ‘‘bikini cut’’ Still effective more than 100 years after first description.pdf
ANATOMIA
Piel y Linfáticos
La piel contiene pequeños vasos linfáticos y nervios. Todas las incisiones abdominales pueden provocar una minima perdida de la sensibilidad de la piel. Con frecuencia una incisión transversal puede presentar entumecimiento por debajo de ella.
El drenaje linfático de la pared abdominal superior se dirige directamente hacia los ganglios linfáticos axilares. Mientras el drenaje linfático de la parte inferior del abdomen se dirige hacia los ganglios linfáticos inguinales y luego hacia la cadena iliaca. Algunos linfáticos ubicados alrededor de la pared del ombligo drenan hacia el hígado a traves del ligamento falciforme.
Cuando se efectúa una incisión transversal en la parte inferior del abdomen, se interrumpe el drenaje linfático de la pared por encima de la in
En 1861, Langer, trabajando con cadáveres, describió las líneas de división de la piel que separaban los bordes cutáneos cuando se seccionaban. Se conocen como líneas de langer y suelen transcurrir en sentido horizontal a tranes del abdomen. Una incisión vertical a través del abdomen corta las líneas de langer en forma perpendicular, en consecuencia las incisiones transversales prodecen cicatrices relativamente mas delgadas y las verticales pueden producir cicatrices anchas, en particular en la parte inferior del abdomen.
Músculos y Aponeurosis
Los músculos abdominales ayudan en la respiración, la defecación, la micción, la tos y el parto a través del incremento de la presión intraabdiominal. Hay dos grupos de músculos que forman la musculatura de la pared abdominal anterior. Los músculos planos, incluyen el oblicuo externo, el oblicuo interno, y el transverso, básicamente, sus fibras transcurren en sentido diagonal o transversal.
El segundo grupo compuesto por los músculos rectos y los dos músculos piramidales simétricos tienen fibras que transcurren en sentido vertical.
Los rectos junto con la delgada aponeurosis que los cubre, son músculos que actúan en la locomoción y la postura. Los dos músculos piramidales se insertan en la cresta de la sínfisis pubiana y en la parte inferior de la línea alba. La preservación de los músculos piramidales no es esencial cuando se efectúan incisiones. En realidad la integridad de la pared abdominal anterior no se asocia con este grupo de músculos.
Un corte transversal de la pared abdominal inferior demuestra que la aponeurosis de los músculos abdominales envuelve las superficies anterior y posterior de los músculos rectos y ancla los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso a los rectos abdominales.
Existe un excelente soporte aponeurótico por delante y por detrás de los músculos rectos por encima de la línea arqueada. En este sitio, la aponeurosis del oblicuo externo se fusiona con la aponeurosis dividida del oblicuo interno por delante del musculo recto y se inserta en la línea medio (línea alba). Por encima de la línea arqueada la lamina posterior de la aponeurosis del oblicuo interno se fusiona con la aponeurosis del musculo transverso, pasa por detrás del musculo recto y se inserta en la línea media. La mitad inferior de la pared abdominal es más débil debajo de la línea arqueada, ubicada por una línea horizontal que pasa por las espinas iliacas antero superiores, donde desaparece la hoja posterior de la vaina de los rectos. En esta sección más débil de la parte inferior del abdomen se produce la mayoría de las eventraciones posoperatorias de cirugías pelvianas efectuadas a través de incisiones medianas infraumbilicales.
En la parete inferior del abdomen, la fuerza necesaria para aproximar los bordes de una incisión vertical es 30 veces mayor que la necesaria para aproximar los bordes de una incisión transversal.
El músculo oblicuo interno y su aponeurosis forman el plano más anterior de los músculos planos. El músculo oblicuo externo se inserta en las 8 costillas inferiores. En la parte inferior las fibras de este músculo transcurren en sentido transversal; en la parte inferior éste adquiere una trayectoria oblicua hacia abajo. Parte del músculo origina una aponeurosis fibrosa ancha que transcurre hacia el sector interno. por delante del músculo recto. El siguiente músculo en profundidad se abre en forma de abanico y es el oblicuo interno, que nace principalmente de la cresta iliaca, la fascia toracolumbar y el ligamento inguinal. La porción media del músculo, transcurre en sentido oblicuo hacia arriba y origina la aponeurosis del oblicuo interno.
Como la línea alba representa la inserción de seis músculos abdominales mayores, su sección como ocurre en las incisiones medianas infraumbilicales, en realidad interrumpe la inserción principal de estos seis músculos. En consecuencia, las contracciones de estos músculos durante el posoperatorio puede producir una tensión considerable sobre una sutura en la línea alba causando molestias importantes.
Irrigación Sanguínea
La abundante irrigación sanguínea de la pared abdominal anterior proviene de distintas fuentes. La irrigación arterial principal proviene de las arterias epigástricas superior, musculofrènica, circunfleja iliaca profunda y epigástrica inferior. La parte interna de la pared abdominal recibe sangre de las arterias epigástricas, mientras que su parte externa es irrigada por las arterias musculo frénica y circunfleja iliaca profunda. La pared lateral es irrigada por las
En general, las incisiones abdominales empleadas por la mayoría de ginecólogos pueden dividirse en incisiones transversales o verticales. debido a la rapidéz y a la facildad del abordaje, en un principio el abdomen se abordaba en forma sistemáticaa traves de una incisión longitudinal en la línea Alba. McDowell una de las primeras operaciones abdominales exitosas en 1809. Durante los comienzos de la cirugía abdominal se solían evitar las incisiones transversales debido a que necesitaba más tiempo para realizarlas. Además, existía un miedo infundado de que la sección del músculo recto dejaría una solución de continuidad debido a su retracción.
INCISIONES TRANSVERSALES
las incisiones abdominales transversales usadas en cirugía pelviana son atractivas porque producen mejores resultados estéticos. asimismo las incisiones transversales bajas son hasta 30 veces más fuertes que las incisiones medianas, son menos dolorosas y generan menos interferencia con la respiración postoperatoria. En cuanto a la dehiscencia estudios recientes, no han demostrado diferencias. Un estudio grande realizado en Hutzel Hospital en Detroit por Hendrix y Col. observó que no exisitian diferencias en la incidencia de dehiscencias aponeuróticas entre las incisiones transversales y verticales.
Las incisiones transversales tienen cierta desventajas asociadas. Requieren algo más de tiempo y son relativamente más hemorragicas. En ocasiones, se seccionan los nervios y la sección de múltiples planos de aponeurosis y de músculo pueden desencadenar la formación de espacios potenciales, con generación posterior de hematomas. La mayoría de las incisiones transversales bajas impiden explorar la parte superior de la cavidad abdominal en forma adecuada. (1,4,7)
INCISION PFANNENSTIEL
La mayoría de los cirujanos está de acuerdo en que la incisión de Pfannenstiel es la herida más segura de todas las incisiones ginecológicas. Los resultados estéticos son excelentes pero la exploración es limitada. En consecuencia no debe emplearse en pacientes con neoplasias ginecológicas comprobadas y tampoco cuando es necesario exponer la pelvis debido a trastornos no malignos, como endometriosis grave o leiomiomas grandes que distorsionan el segmento uterino inferior o cuando se reopera a una paciente a causa de una hemorragia.
La incisión de Pfannenstiel verdadera original se describe como una incisión transversal algo curva (con la concavidad hacia arriba) y puede emplearse a cualquier altura que resulta adecuada para el cirujano.
Suele medir entre 10 y 15 cm de longitud y se extiende a través de la piel y el tejido adiposo subcutáneo hasta la altura de la aponeurosis del recto. Esta última se incide en sentido transversal a cada lado de la línea alba, que se corta por separado, uniendo las dos incisiones laterales pero dejando la aponeurosis del recto indemne en la línea media. Para separar la vaina de los rectos de los músculos subyacentes, se introducen los dedos a cada lado del borde seccionado de la vaina y se tira de la aponeurosis en direcciones opuestas con una mano hacia la cabeza y la otra hacia los pies. Esta maniobra libera la aponeurois de la superficie anterior del músculo recto tanto como se desee entre la sínfisis y el ombligo. Luego se separan los músculos rectos en la línea media y se abre el peritoneo en sentido vertical.
Con esta maniobra se seccionan los nervios perforantes y los pequenos vasos sanguíneos que ingresan en la aponeurosis desde los músculos subyacentes y nutren la aponeurosis, aunque tal vez esto provoque el debilitamiento de la incisión.
Si la incisión de Pfannenstiel se extiende hacia afuera más allá del borde de los m;usculos rectos y dentro de la masa muscular de los oblicuos externo e interno, piede ocurrir la lesión de los nervios iliohipogástrico o ilioinguinal, con la consecuente formacón de un neuroma. Asimismo, el cierre de esta incisión aponeurótica amplia puede atrapar estos nervios en la sutura del cierre o en el tejido cictrizal periférico. La aponeurosis puede cerrarse con una técnica continua en las pacientes con heridas limpias o limpias contaminadas. Se puede emplear ácido poliglicólico, Poliglactina 910 o uno de los materiales de sutura de reabsorción tardía. Fagniez y col. evaluaron el empleo de ácido poliglicólico en suturas continuas o en puntos separados para las incisiones medianas y no hallaron diferencia en dehiscencias aponeuróticas en un ensayo prospectivo aleatorizado en 3.135 pacientes.
The Pfannenstiel incision as a source of chronic pain.pdf
INCISION KUSTNER
Se conoce en forma incorrecta como Pfannenstiel modificada. Consiste en una incisión cutánea transversal ligeramente curvada comienza debajo del nivel de la espina iliaca anterosuperior y se extiende justo debajo de la línea del vello pubiano, atravesando la grasa subcutánea, hasta la aponeurosis del músculo oblicuo externo y la hoja anterior de la vaina del recto, de la misma manera que en todas las demás incisiones transversales.
Las ramas superficiales de la arteria y la vena epigástricas inferiores pueden aparecer en la grasa subcutánea en el borde externo de la incisión. Cuando aparecen, pueden ligarse o cuagularse con Electrobisturí_Bovie.jpg
Se diseca la aponeurosis hacia arriba y hacia abajo hasta exponer un áreasuficiente de la región umbilical hasta la sínfisis que permita efectuar una incisión vertical adecuada en la línea alba. No es necesaria una separación excesiva entre la grasa y la aponeurosis en los bordes laterales de la incisión y esto puede crear sitios que alberguen hematomas pequenos.
La separación de los músculos rectos y el abordaje del peritoneo se lleva a cabo de la misma manera que en la incisión mediana común.
Debido a la importancia de llevar a cabo una hemostasia adecuada en la grasa subcutánea de los colgajos cutáneos, ésta incisión tarda más tiempo que la incisión mediana infraumbilical o que Pfannenstiel, ofrece escasa o nula ventaja y su capacidad de ampliación es muy limitada.
INCISION MAYLARD
Es una verdadera incisión transversal con sección de los músculos, en la cual se inciden todos los planos de la pared abdominal inferior en sentido transversal.
Ernest Maylard describió esta incisión por primera vez en 1907.
Ofrece una excelente exposición de la pelvis y la emplean muchos cirujanos para la cirugía pélvica radical, como la histerectomia radical con linfadenectomía y exenteración pelviana. Aunque las pacientes jovenes con masas anexiales sospechosas de malignidad pueden ser candidatas a ésta incisión estética.
La incisión de Maylard-Bardenheuer ha sido modificada en varios aspectos desde su descripción original.
Antes de efectuar la incisión cutánea se deben trazar treo a cuatro marcas perpendiculares con un marcador esteril sobre la línea donde se va a incidir. Se efectúa a una distacia de entre 3 y 8 cm por encima de la sínfisis. La aponeurosis en incidida en sentido transversal y no es desiensertada del músculo subyacente.
Después de la incisión aponeurótica transversal, se identifican los vasos epigástricos inferiores por fuera de los bordes de los músculos rectos y sobre la cara posteroexterna de cada músculo.
Los vasos se separan de sus inserciones mediante disección digital delicada y se ligan antes de incidir los músculos rectos, para evitar el desgarro de los vasos, su retracción y la formación de hematomas.
Los dedos del cirujano separan el músculo recto del peritonéo que está por detrás y los músculos son seccionados entre los dedos con electrobisturí.
Para lograr una mayor aproximación de los músculos durante el cierre, preferimos suturar el músculo subyacente a la aponeurosis que lo cubre de abordar el peritoneo y para esto se emplea un punto en "U" con material de reabsorción tardía 2 0, con los nudos en la cara anterior de la aponeurosis.
El cierre de la aponeurosis en similar a la técnica continua de las otras incisiones transversales. Los músculos no necesitan se reaproximados con puntos separados, aunque algunos cirujanos prefieren cerrar el peritoneo parietal con una sutura continua de ácido poliglicólico. Se indica la colocación de un dranaje subaponeurótico si no se confirma hemostasia.
Se debe tener cuidado cuando se efectúa una incisión de Maylard en pacientes con alteraciones de la circulación en la pierna debido a la obstrucción de las arterias iliacas comunes o de la aorta terminal. En ésta situación el flujo sanguíneo proveniente de la arteria epigástrica inferior puede aportar la circulación colateral para la extremidad inferior. La ligadura de ésta arteria podría desencadenar una isquemia de la extremidad inferior y una verdadera emergencia quirúrgica vascular.
INCISION CHERNEY
Difiere de la incisión de Maylard, que también secciona los músculos. Se secciona la piel y la aponeurosis en forma transversal igual que en la incisión de Pfannenstiel, pero Cherney propuso liberar los músculos rectos de su inserción tendinosa en la sínfisis púbica. Luego se rebaten los rectos hacia arriba para mejorar la exposición. La incisión transversal de Cherney es alrededor de 25% más larga que la incisión en la linea media, desde el ombligo hasta la sínfisis.
Permite un excelente abordaje del espacio de Retzius en procedimientos para la incontinencia urinaria y permite una excelente exposición de la pared pelviana lateral cuando es necesaria, es decir, en las pacientes que requieren una ligadura de la arteria hipogástrica. A veces el cirujano que usa la incisión de Pfannenstiel encuentra que esta incisión es inadecuada para la hemostasia o que no es lo suficientemente grande para exponer las áreas con sociados. En estas circunstancias, un abordaje seguro no es seccionar los músculos rectos sino realizar una incisión de Cherney.
Incluso aunque se abra el peritoneo se puede disecar el espacio de Retzius con maniobras romas. Se identifican los vasos epigástricos inferiores, que transcurren por un sector más externo en la porción caudal de la pared abdominal. Se disecan los músculos piramidales con tijera o bisturí. Luego se disecan las secciones fibrosas o tendinosas de los músculos rectos con tijeras para separarlas de su inserción en la sínfisis púbica.
En esta área el sangrado es ínfimo y los vasos epigástricos inferiores no necesitan ligarse.
Cuando se cierra un incisión de Cherney, es preferible cerrar el peritoneo por separado con una sutura continua de ácido poliglicólico. Se unen los extremos de los tendones del recto con la porción inferior del colgajo inferior de la vaina del recto por medio de cinco o seis puntos totales horizontales de material de sutura de reabsorción tardía o permanente.
Para evitar la osteomielitis, no se deben suturar los músculos rectos al periostio de la sínfisi pubiana. Luego se efectúa el cierre de la aponeurosis con una sutura continua de material de reabsorción tardía.
INCISION JOEL-COHEN
• Descrita en 1977por Joel-Cohen
• Se realiza 3 cm por encima de la sínfisis del pubis y se realiza disección roma de la pared
• Incisión Recta
• El tejido subcutáneo y la vaina de los rectos anteriores se abren unos pocos centímetros solamente en la línea media
• Los músculos rectos se separan mediante tracción con el dedo
• Stark utilizó esta incisión para el parto por cesárea, junto con un cierre en un solo plano del útero exteriorizado y sin cerrar el peritoneo.
• Stark y Col en1995, en el Hospital de Misgav-Ladach, Jerusalén descibieron esta técnica de cesarea: incisión de Joel-cohen y no cierre de peritoneo.
VENTAJAS
• Menos tiempo quirúrgico (Darj 1999;Franchi 1998; Mathai 2002; Wallin 1999),
• Menos uso de material de sutura (Bjorklund 2000)
• Menos pérdida de sangre intraoperatoria (Bjorklund 2000; Darj 1999; Wallin 1999)
• Menos dolor posoperatorio (Darj 1999; Mathai 2002)
• Menos infección de la herida (Franchi 1998)
La incisión de Joel-Cohen se asoció con algunos beneficios inmediatos para la mujer a la que se le realizó cesárea, en comparación con la incisión de Pfannenstiel. La morbilidad posoperatoria fue menor después de esta incisión, como indican la fiebre, el dolor posoperatorio y la necesidad de analgésicos.
Aunque las mediciones fueron subjetivas, se informó que la estimación de la pérdida de sangre intraoperatoria fue menor con la incisión de Joel-Cohen, en comparación con la incisión de Pfannenstiel y las incisiones verticales. Es probable que la significación clínica de la diferencia informada (menos de 100
ml) en la estimación de la pérdida de sangre sea menos importante en las mujeres sin anemia, pero pudiera tener mayor importancia en las mujeres con anemia.
El parto por cesárea mediante la incisión de Joel-Cohen tomó menos tiempo que el parto por cesárea mediante la incisión de Pfannenstiel. El tiempo desde la incisión en la piel hasta el nacimiento del recién nacido y la duración de la cirugía fueron más cortos. Sin embargo, no está claro si la diferencia en el
tiempo hasta el nacimiento es de importancia clínica. No obstante, el menor tiempo quirúrgico puede ser significativo en situaciones donde escaseen los servicios quirúrgicos y la disponibilidad de personal. Finalmente, las mujeres a las que se les realiza la incisión de Joel-Cohen tuvieron períodos más cortos de hospitalización, en comparación con la incisión de Pfannenstiel.
The modified Misgav-Ladach versus the Pfannenstiel–Kerr technique for cesarean section a randomized trial.pdf
Ningún estudio ha informado resultados a largo plazo significativos, como los problemas a largo plazo asociados con la cirugía y los resultados en el embarazo posterior.
INCISIONES VERTICALES
Por lo general permiten una excelente exposición. Ellas pueden ser ampliadas con facilidad y permiten un abordaje rápido de la cavidad abdominal. La cicatríz resultante suele ser ancha. Por lo tanto no son incisiones estéticas y dejan la parte cutánea de la incisión visible.
INCISION MEDIANA
Es la menos hemorrágica, además de permitir un abordaje rápido de la cavidad abdominopelvica, la exposición es excelente y se produce una lesión nerviosa minima. Sin embargo se considera que son màs frecuentes las dehiscencias y eventraciones, en particular en el area por debajo de la línea arqueada. La dehiscencia de la herida abdominal es uno de los problemas posoperatorios màs graves asociados con la cirugía ginecológica. La evisceración ocurre con una frecuencia de 0.3 a 0.7% en las pacientes ginecológicas y se asocia con una mortalidad de entre el 10 y 35%.
La incisión mediana es la incisión ginecológica màs sencilla porque el area aponeurótica es relativamente avascular y los músculos rectos suelen estar separados entre sì en mujeres multíparas.Si la paciente ha sido sometida a una incisión mediana anterior, el cirujano debe incidir el peritoneo más arribacon respecto a la primera incisión para evitar la lesión de un intestino que podría estar adherido.
Cuando se cierran las incisiones medianas, algunos cirujanos prefieren un cierre por planos. Sin embargo, dos metaanálisis (Weiland y col. y Hodgson y Col.) han demostrado que los cierres en masa son superiores a los cierres por planos para evitar eventraciones postoperatorias. dehiscencias de las heridas,fístulas, infección y dolor en la herida. Si se efectúa un cierre por planos, los puntos siempre deben anudarse en forma holgada porque la causa principal de la evisceración de la herida es la existencia de muchos puntos colocados demasiado juntos, muy cerca del borde de la aponeurosis y anudados con demasiada fuerza. ("aproximar, no estrangular").
Para evitar la dehiscencia de la herida en las pacientes de alto riesgo, algunos autores proponen una técnica de Smead-Jones.
INCISIONES EN PACIENTES OBESAS
La obesidad, en especial cuando es mórbida (> 130% del peso corporal ideal o índice de masa corporal mayor a 30 kg/metro cuadrado), genera problemas para la ubicación y el cierre de la incisión. La obesidad es un factor de riesgo altamente reconocido para la infección y las complicaciones de las heridas. Pitkin observó una tasa de complicaciones de la herida del 4% en mujeres no obesas sometidas a una histerectomía abdominal en comparación con una tasa del 29% en pacientes obesas. Krebs y Helmkamp informaron una tasa de infección de la herida del 24% en pacientes con obesidad masiva cuando se empleo una incisión transversal periumbilical. Como puede ser necesario seccionar el músculo en esta incisión transversal, el tiempo para el abordaje puede aumentar y la incisión resultante puede estar bastante vascularizada. Si se elije alguna incisión transversal para una paciente obesa. Ésta puede estar bastante lejos del ambiente húmedo con anaerobios del pliegue subpanicular.
En 1977, Monrrow y col. Sugirieron modificaciones en la atención preoperatoria, las técnicas intraoperatorias y la atención postoperatoria de pacientes ginecológicas obesas y observaron una tasa de infección de la herida de solo el 13%. Con posterioridad, Gallup y col. Modificaron las técnicas de Monrrow.
El protocolo de Gallup consiste en:
- Desinfección meticulosa del ombligo
- Se administran minidosis de heparina subcutánea, 5000 y 8000 U, 2 horas antes de la cirugía y cada 12 horas a partir de la cirugía
- Se utilizan dispositivos de compresión secuencia.
- Administración de antibiótico profiláctico de forma sistemática
- Recorte del vello abdominal (en lugar del rasurado)
- Para realizar la incisión mediana, primero se separa el panículo hacia abajo, por debajo del límite inferior de la sínfisis., para evitar la
realización de una incisión en el pliegue subpanicular repleto de anaerobios.
- La aponeurosis debe cerrarse con una sutura continua en masa.
- No se emplean puntos subcutáneos
- Se coloca un drenaje por delante de la aponeurosis , tras irrigar los tejidos con solución salina y se retira a las 72 horas o cuando
produce menos de 50 cc en 24 horas
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